Author: Paweł Bytof-Sudolski
Last saved by: OR
Company: .

DEKLARACJA

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie w charakterze członka zwyczajnego do stowarzyszenia "OTWARTA RZECZPOSPOLITA. Stowarzyszenie przeciw Antysemityzmowi i Ksenofobii". 
Deklaruję gotowość stosowania się do postanowień Statutu i decyzji władz Stowarzyszenia oraz brania udziału w pracach ORSPAK.

Zgłaszam zainteresowanie pracami grup tematycznych: 

•	Edukacja
•	Mniejszości narodowe/religijne
•	Nadzór medialny
•	Inne (prosimy o podanie jakie): ………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko: |
Adres: |
Rok urodzenia: | | Zawód: |
Miejsce pracy: |
e-mail: | | Tel: |

.……………
Data i podpis
Członek wprowadzający:
Imię i nazwisko | | Podpis |

Decyzja Zarządu Głównego ORSPAK

……..……...

Deklarację należy przesłać na adres : „Otwarta Rzeczpospolita” , Krakowskie Przedmieście 16/18, 00-325 Warszawa

Data i podpis